建立分级诊疗制度是我国新一轮医疗卫生体制改革的重要目标，而推进家庭医生签约服务则是实现分级诊疗的关键。2016年国务院原医改办等七部门联合发布的《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号）（《通知》）中提出2020年力争实现家庭医生签约服务的全覆盖［1］。自我国提出全面推进家庭医生签约服务以来，我国家庭医生签约服务的开展已经取得了一定的成效，但仍然存在一些不足，如基层卫生人员数量存在缺口，家庭医生签约服务认可度较低，提供服务质量有待提高等［2］。为探索与解决家庭医生签约服务推广及利用中存在的问题，我国从供方和需方的角度开展了多项研究，但基于供方角度的家庭医生签约服务的效果评估较少［3］。从供方的角度来看，其提供的家庭医生服务质量主要受两个因素影响，一是卫生服务提供者的工作能力，二是卫生服务提供者的工作意愿［4］，客观技术条件和主观能动性一同决定了家庭医生团队能否为签约居民提供合适高效的医疗卫生服务。如何提高家庭医生团队工作的主观能动性是一个尚需解决的问题，2018-01-24，《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号）（《意见》），《意见》中提出到2020年基本健全适应全科医学人才发展的激励机制［5］。2018年3月，人力资源社会保障部等部门联合印发《关于完善基层医疗卫生机构绩效工资政策保障家庭医生签约服务工作的通知》（人社部发〔2018〕17号）［6］，这一系列政策文件的发布也证明了国家对提高家庭医生团队工作动力与工作积极性的重视。《通知》中强调家庭医生团队主要是由从事临床医疗的全科医生和专科医生、护理人员和公共卫生人员等组成，目前对家庭医生团队激励机制的研究多集中在从事临床医疗工作的家庭医生或是将家庭医生团队作为一个整体进行调查和分析［7-9］，对团队其他成员即护理人员和公共卫生人员单独的激励因素研究较少。本研究分析不同岗位家庭医生团队成员的激励机制现状，比较不同岗位人员的激励因素情况与激励因素偏好，为进一步细化完善家庭医生团队激励机制提供依据。
1 资料与方法
1.1 资料来源 本研究的数据来源是国家自然科学基金项目“基于医生代理理论的家庭医生签约服务及效果研究”的调查项目。项目组于2019年7—9月分别于厦门市（5家）、杭州市余杭区（5家）、上海市长宁区（10家）、北京市西城区和房山区（7家）共选择27家社区卫生服务中心进行现场普查，对所有调查当天在岗家庭医生团队成员进行问卷调查，调查内容主要包括家庭医生团队成员的个人基本情况和工作环境基本特征、激励机制及激励因素偏好情况。家庭医生团队成员的纳入标准：（1）有正式执业资格证书，必须参与家庭医生签约服务工作，没有退休；（2）临床医生必须直接面对患者，参与患者的诊断、处方、治疗和回访等，以门诊为主要诊疗方式；（3）临床医生及护理人员平均每周至少接待20位患者，平均每周接待患者不少于2 d。纳入者均对本研究知情同意，并签署知情同意书。本研究发放问卷700份，收回问卷676份，有效回收率为96.6%。
1.2 变量选择 自行设计“基于医生代理理论的家庭医生签约服务及效果研究”课题社区卫生服务调查-家庭医生（团队）问卷，由经过项目组培训的调查员对调查对象进行面对面询问并记录。调查内容包括：（1）基本情况，包括性别、年龄、婚姻状况、学历、职称、是否有执业资格等；（2）收入福利情况，包括个人平均月收入、总收入中家庭医生专项资金占比（包括签约服务费在内所有因从事家庭医生工作所获得的收入占比）、总收入中家庭医生签约服务费占比（包括基层医疗卫生机构直接分配的签约服务费及以绩效方式分配的签约服务费占总收入的比例）、收入与家庭医生工作价值匹配程度、对福利待遇的满意度等；（3）非经济激励因素情况，包括接受阶段性进修培训情况（1个月及以上的脱产或者半脱产）、过去1年接受相关专业课程培训情况、过去3年中职务提升和职称提升情况；（4）不同岗位的家庭医生团队成员对激励因素偏好排序，由被调查人员选择对自己最重要的前3位激励因素。
1.3 资料录入与分析 问卷调查获得的定量资料，使用EpiData 3.1双人双录入建立数据库，并用软件Stata 13.0进行统计分析。对被调查的家庭医生团队成员的基本情况、收入、福利待遇满意度、培训与职称晋升情况进行统计描述；对不同岗位的家庭医生团队成员的激励因素重要性差异进行比较和分析。计量资料以（±s）表示，比较采用方差分析；分类资料以相对数表示，比较采用χ2检验，当组间差异有统计学意义时进一步进行两两比较，采用Bonferroni法进行校正。检验水准α=0.05，计数资料三组间两两比较校正检验水准为P＜0.016 7。
2 结果
2.1 不同岗位家庭医生签约团队成员的基本情况 （1）本次接受调查者共676人，平均年龄（37.6±8.4）岁；其中510人（75.4%）是女性；567人（83.9%）处于在婚状态；拥有本科学历者477人（70.6%）；263人（38.9%）是初级及以下职称；651人（96.3%）拥有执业资格证书；平均从事家庭医生工作（14.5±9.0）年。本次被调查者中从事临床医疗工作的人员405人（59.9%），护理人员188人（27.8%），公共卫生人员83人（12.3%）。（2）不同岗位家庭医生团队成员性别、学历、职称、执业资格、年龄、从事家庭医生工作年限比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；婚姻状况比较，差异无统计学意义（P=0.290，见表1）。
2.2 不同岗位家庭医生团队成员的收入福利情况（1）本次接受调查的676人，321人（47.5%）月收入＜8 000元；认为总收入中家庭医生专项资金占比＜10%者294人（43.5%）；认为总收入中家庭医生签约费占比＜10%者322人（47.6%）；同时有256人（37.9%）认为自己的收入与工作进行的付出是不匹配的；只有145人（21.4%）对自己目前的福利待遇情况表示满意。（2）不同岗位家庭医生团队成员的月收入、总收入中家庭医生专项资金占比和签约服务费占比比较，差异有统计学意义（P＜0.001）；从事临床医疗工作的家庭医生团队成员月收入、总收入中家庭医生专项资金占比和签约服务费占比高于从事护理和公共卫生工作的家庭医生团队成员（P＜0.016 7），但从事护理的家庭医生团队成员与从事公共卫生的家庭医生团队成员比较无统计学差异（P＞0.016 7）。（3）不同岗位家庭医生团队成员对收入与家庭医生工作价值匹配程度的评价比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；从事公共卫生的家庭医生团队成员认为收入与工作价值匹配的比例高于从事护理的家庭医生团队成员（P＜0.016 7）。（4）不同岗位家庭医生团队成员对福利待遇的满意度比较，差异无统计学意义（P=0.204，见表2）。
表1 不同岗位家庭医生团队成员的基本情况Table 1 Basic information of family physician team members in different positions注：a为F值；因修约部分构成比之和非100.0%岗位 例数 性别〔n（%）〕 婚姻状况〔n（%）〕 学历〔n（%）〕男女images/BZ_27_1006_2374_1028_2403.pngimages/BZ_27_1473_2368_1495_2397.png在婚 非在婚 专科及以下 本科 硕士研究生及以上临床医疗 405 142（35.1） 263（64.9） 347（85.7） 58（14.3） 45（11.1） 304（75.1） 56（13.8）护理 188 3（1.6） 185（98.4） 152（80.9） 36（19.1） 69（36.7） 117（62.2） 2（1.1）公共卫生 83 21（25.3） 62（74.7） 68（81.9） 15（18.1） 23（27.7） 56（67.5） 4（4.8）χ2（F）值 77.65 2.48 71.96 P 值 ＜0.001 0.290 ＜0.001岗位 职称〔n（%）〕 执业资格〔n（%）〕 年龄（images/BZ_19_231_3074_251_3114.png ±s，岁） ±s，年）初级及以下 中级 副高级及以上 有 无images/BZ_27_1168_2781_1190_2811.png从事家庭医生工作年限（x临床医疗 116（28.6） 224（55.3） 65（16.1） 390（96.3） 15（3.7） 39.2±8.8 15.4±9.6护理 99（52.7） 82（43.6） 7（3.7） 185（98.4） 3（1.6） 35.1±6.7 13.7±7.2公共卫生 48（57.8） 31（37.4） 4（4.8） 76（91.6） 7（8.43） 35.2±8.5 11.3±8.6 χ2（F）值 55.06 7.56 33.64a 13.01a P 值 ＜0.001 0.023 ＜0.001 0.002
2.3 不同岗位家庭医生团队成员的培训晋升情况（1）所有被调查家庭医生团队成员参加过阶段性进修培训者占35.2%（238/676），过去1年参加过相关专业课程培训者占66.0%（446/676），在过去3年中，有17.0%（115/676）的成员职务提升，有30.9%（209/676）的成员职称提升。（2）在进修培训方面，不同岗位的家庭医生团队成员参加阶段性进修培训、相关专业课程培训情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；从事临床医疗的团队成员参与阶段性进修培训者占比高于从事护理与公共卫生的团队成员（P＜0.016 7）；从事临床医疗的团队成员过去1年参加相关专业课程培训者占比高于从事护理的团队成员（P＜0.016 7）。（3）不同岗位的家庭医生团队成员过去3年中职务提升与职称提升比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。
2.4 不同岗位家庭医生团队成员的激励因素 （1）对家庭医生团队中所有的被调查对象进行分析，将个人收入和福利选为重要性排名前3位的激励因素的人最多，为649人（96.0%）；304人（45.0%）认为培训机会/工作能力和298人（44.1%）认为社会认可和尊重是排名前3位重要的激励因素。（2）在调查中，3种岗位的家庭医生团队成员绝大多数都认为个人收入和福利是最重要的激励因素之一，这一比例在家庭医生、护士和公共卫生人员中分别为95.6%、95.7%和98.8%；在排除收入和福利因素后，家庭医生认为培训机会/工作能力是最重要的激励因素，护士和公共卫生人员认为社会认可和尊重是最重要的激励因素。（3）在对3种岗位的家庭医生团队成员的激励因素偏好进行综合后可以看出个人收入和福利、培训机会/工作能力、社会认可和尊重、职称晋升机会分别排在第1～4位。但对家庭医生来说单位管理制度是排名第5位的激励因素，对护士来说工作量是排名第5位的激励因素，对公共卫生人员来说排名第5位的则是工作条件（见表4）。
表2 不同岗位家庭医生团队成员收入和福利待遇情况比较〔n（%）〕Table 2 Mo
nthly income and welfare of family physician team members in different positions注：临床医疗与护理、临床医疗与公共卫生，月收入、总收入中家庭医生专项资金占比、总收入中家庭医生签约服务费占比比较，P＜0.016 7；护理与公共卫生，收入与家庭医生工作价值匹配程度比较，P＜0.016 7；因修约部分构成比之和非100.0%例数 月收入 总收入中家庭医生专项资金占比＜5 000 元 5 000～7 999 元 8 000～9 999 元 ≥ 10 000 元 ＜10% 10%～30% ＞30%临床医疗 405 28（6.9） 117（28.9） 94（23.2） 166（41.0） 146（36.1） 195（48.2） 64（15.8）护理 188 39（20.7） 88（46.8） 27（14.4） 34（18.1） 95（50.5） 70（37.2） 23（12.2）公共卫生 83 16（19.3） 33（39.8） 18（21.7） 16（19.3） 53（63.9） 26（31.3） 4（4.8）χ2值 66.83 28.25 P 值 ＜0.001 ＜0.001岗位images/BZ_28_1531_2277_1553_2306.png总收入中家庭医生签约服务费占比 收入与家庭医生工作价值匹配程度 对福利待遇的满意度＜10% 10%～30% ＞30% 匹配 一般 不匹配 满意 一般 不满意临床医疗 167（41.2） 165（40.7） 73（18.0） 80（19.8） 162（40.0） 163（40.3） 83（20.5） 195（48.2） 127（31.4）护理 100（53.2） 69（36.7） 19（10.1） 38（20.2） 93（49.5） 57（30.3） 41（21.8） 101（53.7） 46（24.5）公共卫生 55（66.3） 23（27.7） 5（6.0） 22（26.5） 25（30.1） 36（43.4） 21（25.3） 45（54.2） 17（20.5）χ2值 24.12 11.34 5.94 P值 ＜0.001 0.023 0.204岗位images/BZ_28_1013_2692_1035_2722.pngimages/BZ_28_1646_2690_1667_2719.png
表3 不同岗位家庭医生团队成员培训和晋升情况比较〔n（%）〕Table 3 Training and promotion of family physician team members in different positions注：与临床医疗比较，aP＜0.016 7过去3年中职称提升临床医疗 405 189（46.7） 280（69.1） 77（19.0） 122（30.1）护理 188 37（19.7）a 110（58.5）a 23（12.2） 63（33.5）公共卫生 83 12（14.5）a 56（67.5） 15（18.1） 24（28.9）χ2值 58.85 6.55 4.25 0.87 P值 ＜0.001 0.038 0.119 0.648岗位 例数 参加阶段性进修培训过去1年参加相关专业课程培训过去3年中职务提升
3 讨论
本研究通过对不同岗位家庭医生团队成员的激励机制现状进行研究分析，并比较不同岗位人员的激励因素情况与激励因素偏好，发现从事临床医疗工作的家庭医生团队成员的收入及福利情况要优于护理人员与公共卫生人员。从事临床医疗工作人员接受阶段性培训的情况也要好于护理人员与公共卫生人员，同时参加专业课程培训的情况也比护理人员要多。但在家庭医生团队中护理人员与公共卫生人员除了对工作价值与收入匹配程度的看法有所不同外，在收入福利及培训晋升方面均无差异。不同岗位家庭医生团队成员的激励因素偏好方面，个人收入和福利、培训机会、社会认可和尊重、职称晋升机会是3种岗位的人员都较为重视的激励因素，除这4个因素外，临床医生更看重单位管理制度，护理人员更看重工作量，公共卫生人员则更加看重工作条件。
3.1 不同岗位家庭医生团队成员激励因素存在差异 不同岗位的家庭医生团队成员在收入、收入构成、收入与工作价值匹配程度等经济激励因素方面存在差异。对家庭医生来说，其总收入较高，总收入中家庭医生专项资金及家庭医生签约服务费的占比也处于较高的水平，但家庭医生却认为其收入与工作价值匹配程度是最低的。分析其原因可能是因为对从事临床医疗工作的家庭医生来说，其专业技术性较强，可替代性较低，同时也是家庭医生团队的核心角色，所以其收入处于较高水平；临床医生的职位职称晋升较快，在本次调查中也可以看到，临床医生的职称情况明显优于护理人员与公共卫生人员，所以收入水平也会受此影响而偏高；但作为临床医疗服务者，其学习年限较长，对薪资的心理预期也较高，同时由于担任家庭医生团队的核心工作，所以在对收入与工作价值匹配度的调查中，认为工作与薪酬不匹配的比例较高。对家庭医生团队中的护理人员和公共卫生人员来说，其总体收入水平低于家庭医生，总收入中的家庭医生专项资金及签约服务费占比也低于家庭医生，可能是因为在家庭医生团队中护士与公共卫生人员的工作技术难度要低于家庭医生，所以相对应获得的报酬也较低。但因为护理人员提供的医疗卫生服务与公共卫生人员相比更接近临床，所以在总收入中家庭医生专项资金及签约服务费的占比是要高于公共卫生人员的。不同岗位的家庭医生团队成员在参加阶段性进修培训及相关专业课程培训等非经济激励因素方面存在差异。对于家庭医生来说，其参加阶段性进修培训及相关专业课程培训的比例都要高于护理人员，参加阶段性进修培训比例高于公共卫生人员，分析其原因可能是临床工作的专业性较强且临床治疗方法发展较快，需要及时更新学习才能保持专业性和提供的医疗服务质量。
3.2 优化不同岗位家庭医生团队成员的薪酬结构，提升签约服务水平 由于不同岗位的家庭医生成员的收入水平、收入构成、收入与工作价值匹配程度都存在差异，为提高家庭医生服务水平，促进不同岗位的家庭医生团队成员为社区居民提供更优质的服务，优化家庭医生团队中不同岗位成员的薪酬结构成为当前需要解决的问题。建议提高家庭医生专项资金在公共卫生人员总收入中的占比，使其对参与家庭医生签约服务有更高的主动性，虽然其从事临床相关医疗卫生服务较少，但也是家庭医生团队中不可缺少的一部分，通过提高家庭医生专项资金及签约服务费在公共卫生人员总收入中的占比，可以更好地调动公共卫生人员参与家庭医生签约服务的积极性。可以提高绩效工资在医生总收入中的占比，但目前由于家庭医生签约服务率的上升，存在一些“签而不约”的问题，如果仅以家庭医生签约服务费和家庭医生专项资金作为临床医生参与家庭医生签约服务的收入衡量指标，并不能完全反映出家庭医生所提供的服务质量，如果增加相应的关于提供服务水平及居民满意度的绩效指标，会使得家庭医生主动提供更高质量的临床医疗服务，从而更好地服务社区居民。
3.3 提升家庭医生团队的收入及签约服务费，完善经济激励措施 家庭医生团队中有超过95%的卫生服务提供者都认为个人收入和福利是最重要的激励因素之一。首先，在新医改过程中，卫生资源逐渐下沉，基层医疗卫生机构逐步完善，但对基层医疗卫生机构和公共卫生的投入主要集中于基础条件建设和服务质量［4］，而卫生健康服务提供者的个人收入和福利待遇还是与其工作负担不匹配，很大一部分服务提供者对目前获得的收入及福利待遇是不满意的［10］。其次，国务院发文提出家庭医生签约服务费可用于人员薪酬分配［5］，虽然在一定程度上对家庭医生团队成员有所激励，但依据目前的结果，家庭医生签约服务费和家庭医生专项资金占总收入的比例仍然较低，需要有所调整，从而提升家庭医生团队成员的工作积极性。当家庭医生签约服务费只与人头挂钩时，也应考虑纳入相应的与服务质量相关的考核指标［11］。再次，目前进行的卫生人员激励机制改革主要集中在绩效工资［12-13］，即收入结构的调整，但在卫生人员整体对个人收入及福利不甚满意的情况下，最应当考虑整体收入水平的提高，只有当收入水平全面提高，对家庭医生团队成员的收入结构优化才更有意义，应考虑采取更多政策确保基层医疗卫生机构的卫生服务提供者有足够的总收入［14］，从而更好地调动卫生人员的工作积极性。
表4 不同岗位家庭医生团队成员签约服务激励因素偏好〔n（%）〕Table 4 Incentive preference for family physician team members in different positions注：各激励因素的相应占比=选择该因素为前3位激励因素人数/该岗位总人数×100.0%岗位 例数 个人收入和福利培训机会/工作能力职称晋升机会 工作条件 社会认可和尊重单位管理制度 工作量 荣誉和精神奖励稳定的人事关系 其他临床医疗 405 387（95.6） 196（48.4） 171（42.2） 71（17.5） 184（45.4） 90（22.2） 51（12.6） 23（5.7） 39（9.6） 2（0.5）护理 188 180（95.7） 77（41.0） 70（37.2） 37（19.7） 81（43.1） 43（22.9） 46（24.5） 10（5.3） 19（10.1） 1（0.5）公共卫生 83 82（98.8） 31（37.4） 26（31.3） 24（28.9） 33（39.8） 20（24.1） 15（18.1） 5（6.0） 10（12.1） 3（3.6）合计 676 649（96.0） 304（45.0） 267（39.5） 132（19.5） 298（44.1） 153（22.6） 112（16.6） 38（5.6） 68（10.1） 6（0.9）
3.4 加强基层培训学习力度，提升基层医疗卫生机构服务能力 在推进家庭医生签约服务过程中，家庭医生等基层卫生人员还应加强非经济激励，调查结果显示超过40%的人都认为在工作中培训机会和个人工作能力的提高是重要的激励因素之一。调查结果也显示只有67.0%的家庭医生团队成员在过去1年内参加过相关专业课程的培训，35.2%的人在过去工作中曾参加过阶段性培训，水平较低。目前虽然提高家庭医生团队成员的个人收入及福利待遇可能是更重要的需要优先解决的问题，但目前我国对基层医疗卫生机构卫生服务提供者的非经济激励也存在很大问题，比如职业发展的机会很少、发展道路不明确等［15］。为解决这个问题，需要为家庭医生团队成员提供更多的专业继续教育和培训，以帮助其提高个人能力，从而整体提高基层医疗卫生机构卫生服务提供者的服务能力和水平。同时，强化对基层医务人员的专业继续教育与培训还能增强其自我认同感和工作成就获得感，满足其实现自身价值与长远发展的内在需求［16］。
3.5 保障家庭医生团队人员权益，提高基层卫生人员的社会认可度 对家庭医生团队成员来说，社会认同和尊重也是最重要的激励因素之一。对家庭医生的社会认同感和尊重低下不仅会降低卫生服务提供者的工作积极性，还容易引发医患冲突，甚至导致家庭医生的离职，是不利于我国实现家庭医生制度全覆盖目标的，更不利于社区内居民的健康［17］。因此有关部门应当加强社会对基层医疗卫生服务提供者社会认同的引导，并通过立法等措施保障家庭医生的权力不受侵害。与此同时，还应当在社区内宣传家庭医生签约服务的好处和作用，引导签约者积极主动地配合相关卫生服务提供者的工作，使得家庭医生能在一个相对舒适和充满信任感的环境中工作，使其充分感受到社会的认同与尊重［18-19］。新闻媒体也应对民众的态度进行正确引导，医生的职责是“救死扶伤”，基层医疗卫生机构医疗服务提供者是守护社区居民健康的“守门人”，但其并非“起死回生”的神仙，民众应该对此有正确的认知。
3.6 本研究局限性 首先，本研究由于人力和时间有限，只选取了几座具有代表性的家庭医生签约服务模式城市社区卫生服务中心进行研究，尚未对农村地区的社区卫生服务中心和社区卫生服务站开展相关研究，为确保研究结果更具有普适性，未来可对农村地区的家庭医生签约服务团队进行研究，以全面了解不同地区不同岗位的家庭医生团队的激励机制现状及激励因素偏好情况。其次，本研究中对不同岗位家庭医生团队成员的激励因素偏好情况的研究并未排除被调查者认为重要的如收入福利、培训晋升、社会尊重与认同的现状等因素的影响，后续可开展更加详细的调查并建立回归模型进行分析。最后，随着家庭医生签约服务率的升高，“签而不约”逐渐成为家庭医生签约服务中亟须解决的问题，不同岗位家庭医生团队成员的激励机制的现状与激励因素偏好的差异是否会对其提供家庭医生服务积极性与质量产生影响也可开展进一步的研究。
综上所述，本研究发现不同岗位家庭医生团队成员在收入福利与培训学习方面存在差异，且不同岗位家庭医生团队成员的激励因素偏好也有所不同。建议继续优化家庭医生团队成员薪酬结构，提升签约服务水平；提升家庭医生团队的收入及签约服务费，完善经济激励措施；加强基层培训学习力度，提升基层医疗卫生机构服务能力；保障医疗卫生人员权益，提高基层医务人员的社会认可度。本研究结果有助于进一步细化完善家庭医生团队激励机制，为制定相关政策措施提供依据，从而更好地满足家庭医生团队成员的物质与精神需要，为社区居民提供更加优质的家庭医生签约服务。
作者贡献：景日泽、方海负责文章的构思与设计；冯黄于飞、王嘉豪负责资料的收集与整理；冯黄于飞负责结果的分析和解释、论文撰写；方海进行论文的修订，负责文章的质量控制与审校，监督管理。
本文无利益冲突。
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建立分级诊疗制度是我国新一轮医疗卫生体制改革的重要目标，而推进家庭医生签约服务则是实现分级诊疗的关键。2016年国务院原医改办等七部门联合发布的《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号）（《通知》）中提出2020年力争实现家庭医生签约服务的全覆盖［1］。自我国提出全面推进家庭医生签约服务以来，我国家庭医生签约服务的开展已经取得了一定的成效，但仍然存在一些不足，如基层卫生人员数量存在缺口，家庭医生签约服务认可度较低，提供服务质量有待提高等［2］。为探索与解决家庭医生签约服务推广及利用中存在的问题，我国从供方和需方的角度开展了多项研究，但基于供方角度的家庭医生签约服务的效果评估较少［3］。从供方的角度来看，其提供的家庭医生服务质量主要受两个因素影响，一是卫生服务提供者的工作能力，二是卫生服务提供者的工作意愿［4］，客观技术条件和主观能动性一同决定了家庭医生团队能否为签约居民提供合适高效的医疗卫生服务。如何提高家庭医生团队工作的主观能动性是一个尚需解决的问题，2018-01-24，《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号）（《意见》），《意见》中提出到2020年基本健全适应全科医学人才发展的激励机制［5］。2018年3月，人力资源社会保障部等部门联合印发《关于完善基层医疗卫生机构绩效工资政策保障家庭医生签约服务工作的通知》（人社部发〔2018〕17号）［6］，这一系列政策文件的发布也证明了国家对提高家庭医生团队工作动力与工作积极性的重视。《通知》中强调家庭医生团队主要是由从事临床医疗的全科医生和专科医生、护理人员和公共卫生人员等组成，目前对家庭医生团队激励机制的研究多集中在从事临床医疗工作的家庭医生或是将家庭医生团队作为一个整体进行调查和分析［7-9］，对团队其他成员即护理人员和公共卫生人员单独的激励因素研究较少。本研究分析不同岗位家庭医生团队成员的激励机制现状，比较不同岗位人员的激励因素情况与激励因素偏好，为进一步细化完善家庭医生团队激励机制提供依据。1 资料与方法1.1 资料来源 本研究的数据来源是国家自然科学基金项目“基于医生代理理论的家庭医生签约服务及效果研究”的调查项目。项目组于2019年7—9月分别于厦门市（5家）、杭州市余杭区（5家）、上海市长宁区（10家）、北京市西城区和房山区（7家）共选择27家社区卫生服务中心进行现场普查，对所有调查当天在岗家庭医生团队成员进行问卷调查，调查内容主要包括家庭医生团队成员的个人基本情况和工作环境基本特征、激励机制及激励因素偏好情况。家庭医生团队成员的纳入标准：（1）有正式执业资格证书，必须参与家庭医生签约服务工作，没有退休；（2）临床医生必须直接面对患者，参与患者的诊断、处方、治疗和回访等，以门诊为主要诊疗方式；（3）临床医生及护理人员平均每周至少接待20位患者，平均每周接待患者不少于2 d。纳入者均对本研究知情同意，并签署知情同意书。本研究发放问卷700份，收回问卷676份，有效回收率为96.6%。1.2 变量选择 自行设计“基于医生代理理论的家庭医生签约服务及效果研究”课题社区卫生服务调查-家庭医生（团队）问卷，由经过项目组培训的调查员对调查对象进行面对面询问并记录。调查内容包括：（1）基本情况，包括性别、年龄、婚姻状况、学历、职称、是否有执业资格等；（2）收入福利情况，包括个人平均月收入、总收入中家庭医生专项资金占比（包括签约服务费在内所有因从事家庭医生工作所获得的收入占比）、总收入中家庭医生签约服务费占比（包括基层医疗卫生机构直接分配的签约服务费及以绩效方式分配的签约服务费占总收入的比例）、收入与家庭医生工作价值匹配程度、对福利待遇的满意度等；（3）非经济激励因素情况，包括接受阶段性进修培训情况（1个月及以上的脱产或者半脱产）、过去1年接受相关专业课程培训情况、过去3年中职务提升和职称提升情况；（4）不同岗位的家庭医生团队成员对激励因素偏好排序，由被调查人员选择对自己最重要的前3位激励因素。1.3 资料录入与分析 问卷调查获得的定量资料，使用EpiData 3.1双人双录入建立数据库，并用软件Stata 13.0进行统计分析。对被调查的家庭医生团队成员的基本情况、收入、福利待遇满意度、培训与职称晋升情况进行统计描述；对不同岗位的家庭医生团队成员的激励因素重要性差异进行比较和分析。计量资料以（±s）表示，比较采用方差分析；分类资料以相对数表示，比较采用χ2检验，当组间差异有统计学意义时进一步进行两两比较，采用Bonferroni法进行校正。检验水准α=0.05，计数资料三组间两两比较校正检验水准为P＜0.016 7。2 结果2.1 不同岗位家庭医生签约团队成员的基本情况 （1）本次接受调查者共676人，平均年龄（37.6±8.4）岁；其中510人（75.4%）是女性；567人（83.9%）处于在婚状态；拥有本科学历者477人（70.6%）；263人（38.9%）是初级及以下职称；651人（96.3%）拥有执业资格证书；平均从事家庭医生工作（14.5±9.0）年。本次被调查者中从事临床医疗工作的人员405人（59.9%），护理人员188人（27.8%），公共卫生人员83人（12.3%）。（2）不同岗位家庭医生团队成员性别、学历、职称、执业资格、年龄、从事家庭医生工作年限比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；婚姻状况比较，差异无统计学意义（P=0.290，见表1）。2.2 不同岗位家庭医生团队成员的收入福利情况（1）本次接受调查的676人，321人（47.5%）月收入＜8 000元；认为总收入中家庭医生专项资金占比＜10%者294人（43.5%）；认为总收入中家庭医生签约费占比＜10%者322人（47.6%）；同时有256人（37.9%）认为自己的收入与工作进行的付出是不匹配的；只有145人（21.4%）对自己目前的福利待遇情况表示满意。（2）不同岗位家庭医生团队成员的月收入、总收入中家庭医生专项资金占比和签约服务费占比比较，差异有统计学意义（P＜0.001）；从事临床医疗工作的家庭医生团队成员月收入、总收入中家庭医生专项资金占比和签约服务费占比高于从事护理和公共卫生工作的家庭医生团队成员（P＜0.016 7），但从事护理的家庭医生团队成员与从事公共卫生的家庭医生团队成员比较无统计学差异（P＞0.016 7）。（3）不同岗位家庭医生团队成员对收入与家庭医生工作价值匹配程度的评价比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；从事公共卫生的家庭医生团队成员认为收入与工作价值匹配的比例高于从事护理的家庭医生团队成员（P＜0.016 7）。（4）不同岗位家庭医生团队成员对福利待遇的满意度比较，差异无统计学意义（P=0.204，见表2）。表1 不同岗位家庭医生团队成员的基本情况Table 1 Basic information of family physician team members in different positions注：a为F值；因修约部分构成比之和非100.0%岗位 例数 性别〔n（%）〕 婚姻状况〔n（%）〕 学历〔n（%）〕男女images/BZ_27_1006_2374_1028_2403.pngimages/BZ_27_1473_2368_1495_2397.png在婚 非在婚 专科及以下 本科 硕士研究生及以上临床医疗 405 142（35.1） 263（64.9） 347（85.7） 58（14.3） 45（11.1） 304（75.1） 56（13.8）护理 188 3（1.6） 185（98.4） 152（80.9） 36（19.1） 69（36.7） 117（62.2） 2（1.1）公共卫生 83 21（25.3） 62（74.7） 68（81.9） 15（18.1） 23（27.7） 56（67.5） 4（4.8）χ2（F）值 77.65 2.48 71.96 P 值 ＜0.001 0.290 ＜0.001岗位 职称〔n（%）〕 执业资格〔n（%）〕 年龄（images/BZ_19_231_3074_251_3114.png ±s，岁） ±s，年）初级及以下 中级 副高级及以上 有 无images/BZ_27_1168_2781_1190_2811.png从事家庭医生工作年限（x临床医疗 116（28.6） 224（55.3） 65（16.1） 390（96.3） 15（3.7） 39.2±8.8 15.4±9.6护理 99（52.7） 82（43.6） 7（3.7） 185（98.4） 3（1.6） 35.1±6.7 13.7±7.2公共卫生 48（57.8） 31（37.4） 4（4.8） 76（91.6） 7（8.43） 35.2±8.5 11.3±8.6 χ2（F）值 55.06 7.56 33.64a 13.01a P 值 ＜0.001 0.023 ＜0.001 0.0022.3 不同岗位家庭医生团队成员的培训晋升情况（1）所有被调查家庭医生团队成员参加过阶段性进修培训者占35.2%（238/676），过去1年参加过相关专业课程培训者占66.0%（446/676），在过去3年中，有17.0%（115/676）的成员职务提升，有30.9%（209/676）的成员职称提升。（2）在进修培训方面，不同岗位的家庭医生团队成员参加阶段性进修培训、相关专业课程培训情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；从事临床医疗的团队成员参与阶段性进修培训者占比高于从事护理与公共卫生的团队成员（P＜0.016 7）；从事临床医疗的团队成员过去1年参加相关专业课程培训者占比高于从事护理的团队成员（P＜0.016 7）。（3）不同岗位的家庭医生团队成员过去3年中职务提升与职称提升比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。2.4 不同岗位家庭医生团队成员的激励因素 （1）对家庭医生团队中所有的被调查对象进行分析，将个人收入和福利选为重要性排名前3位的激励因素的人最多，为649人（96.0%）；304人（45.0%）认为培训机会/工作能力和298人（44.1%）认为社会认可和尊重是排名前3位重要的激励因素。（2）在调查中，3种岗位的家庭医生团队成员绝大多数都认为个人收入和福利是最重要的激励因素之一，这一比例在家庭医生、护士和公共卫生人员中分别为95.6%、95.7%和98.8%；在排除收入和福利因素后，家庭医生认为培训机会/工作能力是最重要的激励因素，护士和公共卫生人员认为社会认可和尊重是最重要的激励因素。（3）在对3种岗位的家庭医生团队成员的激励因素偏好进行综合后可以看出个人收入和福利、培训机会/工作能力、社会认可和尊重、职称晋升机会分别排在第1～4位。但对家庭医生来说单位管理制度是排名第5位的激励因素，对护士来说工作量是排名第5位的激励因素，对公共卫生人员来说排名第5位的则是工作条件（见表4）。表2 不同岗位家庭医生团队成员收入和福利待遇情况比较〔n（%）〕Table 2 Mo
nthly income and welfare of family physician team members in different positions注：临床医疗与护理、临床医疗与公共卫生，月收入、总收入中家庭医生专项资金占比、总收入中家庭医生签约服务费占比比较，P＜0.016 7；护理与公共卫生，收入与家庭医生工作价值匹配程度比较，P＜0.016 7；因修约部分构成比之和非100.0%例数 月收入 总收入中家庭医生专项资金占比＜5 000 元 5 000～7 999 元 8 000～9 999 元 ≥ 10 000 元 ＜10% 10%～30% ＞30%临床医疗 405 28（6.9） 117（28.9） 94（23.2） 166（41.0） 146（36.1） 195（48.2） 64（15.8）护理 188 39（20.7） 88（46.8） 27（14.4） 34（18.1） 95（50.5） 70（37.2） 23（12.2）公共卫生 83 16（19.3） 33（39.8） 18（21.7） 16（19.3） 53（63.9） 26（31.3） 4（4.8）χ2值 66.83 28.25 P 值 ＜0.001 ＜0.001岗位images/BZ_28_1531_2277_1553_2306.png总收入中家庭医生签约服务费占比 收入与家庭医生工作价值匹配程度 对福利待遇的满意度＜10% 10%～30% ＞30% 匹配 一般 不匹配 满意 一般 不满意临床医疗 167（41.2） 165（40.7） 73（18.0） 80（19.8） 162（40.0） 163（40.3） 83（20.5） 195（48.2） 127（31.4）护理 100（53.2） 69（36.7） 19（10.1） 38（20.2） 93（49.5） 57（30.3） 41（21.8） 101（53.7） 46（24.5）公共卫生 55（66.3） 23（27.7） 5（6.0） 22（26.5） 25（30.1） 36（43.4） 21（25.3） 45（54.2） 17（20.5）χ2值 24.12 11.34 5.94 P值 ＜0.001 0.023 0.204岗位images/BZ_28_1013_2692_1035_2722.pngimages/BZ_28_1646_2690_1667_2719.png表3 不同岗位家庭医生团队成员培训和晋升情况比较〔n（%）〕Table 3 Training and promotion of family physician team members in different positions注：与临床医疗比较，aP＜0.016 7过去3年中职称提升临床医疗 405 189（46.7） 280（69.1） 77（19.0） 122（30.1）护理 188 37（19.7）a 110（58.5）a 23（12.2） 63（33.5）公共卫生 83 12（14.5）a 56（67.5） 15（18.1） 24（28.9）χ2值 58.85 6.55 4.25 0.87 P值 ＜0.001 0.038 0.119 0.648岗位 例数 参加阶段性进修培训过去1年参加相关专业课程培训过去3年中职务提升3 讨论本研究通过对不同岗位家庭医生团队成员的激励机制现状进行研究分析，并比较不同岗位人员的激励因素情况与激励因素偏好，发现从事临床医疗工作的家庭医生团队成员的收入及福利情况要优于护理人员与公共卫生人员。从事临床医疗工作人员接受阶段性培训的情况也要好于护理人员与公共卫生人员，同时参加专业课程培训的情况也比护理人员要多。但在家庭医生团队中护理人员与公共卫生人员除了对工作价值与收入匹配程度的看法有所不同外，在收入福利及培训晋升方面均无差异。不同岗位家庭医生团队成员的激励因素偏好方面，个人收入和福利、培训机会、社会认可和尊重、职称晋升机会是3种岗位的人员都较为重视的激励因素，除这4个因素外，临床医生更看重单位管理制度，护理人员更看重工作量，公共卫生人员则更加看重工作条件。3.1 不同岗位家庭医生团队成员激励因素存在差异 不同岗位的家庭医生团队成员在收入、收入构成、收入与工作价值匹配程度等经济激励因素方面存在差异。对家庭医生来说，其总收入较高，总收入中家庭医生专项资金及家庭医生签约服务费的占比也处于较高的水平，但家庭医生却认为其收入与工作价值匹配程度是最低的。分析其原因可能是因为对从事临床医疗工作的家庭医生来说，其专业技术性较强，可替代性较低，同时也是家庭医生团队的核心角色，所以其收入处于较高水平；临床医生的职位职称晋升较快，在本次调查中也可以看到，临床医生的职称情况明显优于护理人员与公共卫生人员，所以收入水平也会受此影响而偏高；但作为临床医疗服务者，其学习年限较长，对薪资的心理预期也较高，同时由于担任家庭医生团队的核心工作，所以在对收入与工作价值匹配度的调查中，认为工作与薪酬不匹配的比例较高。对家庭医生团队中的护理人员和公共卫生人员来说，其总体收入水平低于家庭医生，总收入中的家庭医生专项资金及签约服务费占比也低于家庭医生，可能是因为在家庭医生团队中护士与公共卫生人员的工作技术难度要低于家庭医生，所以相对应获得的报酬也较低。但因为护理人员提供的医疗卫生服务与公共卫生人员相比更接近临床，所以在总收入中家庭医生专项资金及签约服务费的占比是要高于公共卫生人员的。不同岗位的家庭医生团队成员在参加阶段性进修培训及相关专业课程培训等非经济激励因素方面存在差异。对于家庭医生来说，其参加阶段性进修培训及相关专业课程培训的比例都要高于护理人员，参加阶段性进修培训比例高于公共卫生人员，分析其原因可能是临床工作的专业性较强且临床治疗方法发展较快，需要及时更新学习才能保持专业性和提供的医疗服务质量。3.2 优化不同岗位家庭医生团队成员的薪酬结构，提升签约服务水平 由于不同岗位的家庭医生成员的收入水平、收入构成、收入与工作价值匹配程度都存在差异，为提高家庭医生服务水平，促进不同岗位的家庭医生团队成员为社区居民提供更优质的服务，优化家庭医生团队中不同岗位成员的薪酬结构成为当前需要解决的问题。建议提高家庭医生专项资金在公共卫生人员总收入中的占比，使其对参与家庭医生签约服务有更高的主动性，虽然其从事临床相关医疗卫生服务较少，但也是家庭医生团队中不可缺少的一部分，通过提高家庭医生专项资金及签约服务费在公共卫生人员总收入中的占比，可以更好地调动公共卫生人员参与家庭医生签约服务的积极性。可以提高绩效工资在医生总收入中的占比，但目前由于家庭医生签约服务率的上升，存在一些“签而不约”的问题，如果仅以家庭医生签约服务费和家庭医生专项资金作为临床医生参与家庭医生签约服务的收入衡量指标，并不能完全反映出家庭医生所提供的服务质量，如果增加相应的关于提供服务水平及居民满意度的绩效指标，会使得家庭医生主动提供更高质量的临床医疗服务，从而更好地服务社区居民。3.3 提升家庭医生团队的收入及签约服务费，完善经济激励措施 家庭医生团队中有超过95%的卫生服务提供者都认为个人收入和福利是最重要的激励因素之一。首先，在新医改过程中，卫生资源逐渐下沉，基层医疗卫生机构逐步完善，但对基层医疗卫生机构和公共卫生的投入主要集中于基础条件建设和服务质量［4］，而卫生健康服务提供者的个人收入和福利待遇还是与其工作负担不匹配，很大一部分服务提供者对目前获得的收入及福利待遇是不满意的［10］。其次，国务院发文提出家庭医生签约服务费可用于人员薪酬分配［5］，虽然在一定程度上对家庭医生团队成员有所激励，但依据目前的结果，家庭医生签约服务费和家庭医生专项资金占总收入的比例仍然较低，需要有所调整，从而提升家庭医生团队成员的工作积极性。当家庭医生签约服务费只与人头挂钩时，也应考虑纳入相应的与服务质量相关的考核指标［11］。再次，目前进行的卫生人员激励机制改革主要集中在绩效工资［12-13］，即收入结构的调整，但在卫生人员整体对个人收入及福利不甚满意的情况下，最应当考虑整体收入水平的提高，只有当收入水平全面提高，对家庭医生团队成员的收入结构优化才更有意义，应考虑采取更多政策确保基层医疗卫生机构的卫生服务提供者有足够的总收入［14］，从而更好地调动卫生人员的工作积极性。表4 不同岗位家庭医生团队成员签约服务激励因素偏好〔n（%）〕Table 4 Incentive preference for family physician team members in different positions注：各激励因素的相应占比=选择该因素为前3位激励因素人数/该岗位总人数×100.0%岗位 例数 个人收入和福利培训机会/工作能力职称晋升机会 工作条件 社会认可和尊重单位管理制度 工作量 荣誉和精神奖励稳定的人事关系 其他临床医疗 405 387（95.6） 196（48.4） 171（42.2） 71（17.5） 184（45.4） 90（22.2） 51（12.6） 23（5.7） 39（9.6） 2（0.5）护理 188 180（95.7） 77（41.0） 70（37.2） 37（19.7） 81（43.1） 43（22.9） 46（24.5） 10（5.3） 19（10.1） 1（0.5）公共卫生 83 82（98.8） 31（37.4） 26（31.3） 24（28.9） 33（39.8） 20（24.1） 15（18.1） 5（6.0） 10（12.1） 3（3.6）合计 676 649（96.0） 304（45.0） 267（39.5） 132（19.5） 298（44.1） 153（22.6） 112（16.6） 38（5.6） 68（10.1） 6（0.9）3.4 加强基层培训学习力度，提升基层医疗卫生机构服务能力 在推进家庭医生签约服务过程中，家庭医生等基层卫生人员还应加强非经济激励，调查结果显示超过40%的人都认为在工作中培训机会和个人工作能力的提高是重要的激励因素之一。调查结果也显示只有67.0%的家庭医生团队成员在过去1年内参加过相关专业课程的培训，35.2%的人在过去工作中曾参加过阶段性培训，水平较低。目前虽然提高家庭医生团队成员的个人收入及福利待遇可能是更重要的需要优先解决的问题，但目前我国对基层医疗卫生机构卫生服务提供者的非经济激励也存在很大问题，比如职业发展的机会很少、发展道路不明确等［15］。为解决这个问题，需要为家庭医生团队成员提供更多的专业继续教育和培训，以帮助其提高个人能力，从而整体提高基层医疗卫生机构卫生服务提供者的服务能力和水平。同时，强化对基层医务人员的专业继续教育与培训还能增强其自我认同感和工作成就获得感，满足其实现自身价值与长远发展的内在需求［16］。3.5 保障家庭医生团队人员权益，提高基层卫生人员的社会认可度 对家庭医生团队成员来说，社会认同和尊重也是最重要的激励因素之一。对家庭医生的社会认同感和尊重低下不仅会降低卫生服务提供者的工作积极性，还容易引发医患冲突，甚至导致家庭医生的离职，是不利于我国实现家庭医生制度全覆盖目标的，更不利于社区内居民的健康［17］。因此有关部门应当加强社会对基层医疗卫生服务提供者社会认同的引导，并通过立法等措施保障家庭医生的权力不受侵害。与此同时，还应当在社区内宣传家庭医生签约服务的好处和作用，引导签约者积极主动地配合相关卫生服务提供者的工作，使得家庭医生能在一个相对舒适和充满信任感的环境中工作，使其充分感受到社会的认同与尊重［18-19］。新闻媒体也应对民众的态度进行正确引导，医生的职责是“救死扶伤”，基层医疗卫生机构医疗服务提供者是守护社区居民健康的“守门人”，但其并非“起死回生”的神仙，民众应该对此有正确的认知。3.6 本研究局限性 首先，本研究由于人力和时间有限，只选取了几座具有代表性的家庭医生签约服务模式城市社区卫生服务中心进行研究，尚未对农村地区的社区卫生服务中心和社区卫生服务站开展相关研究，为确保研究结果更具有普适性，未来可对农村地区的家庭医生签约服务团队进行研究，以全面了解不同地区不同岗位的家庭医生团队的激励机制现状及激励因素偏好情况。其次，本研究中对不同岗位家庭医生团队成员的激励因素偏好情况的研究并未排除被调查者认为重要的如收入福利、培训晋升、社会尊重与认同的现状等因素的影响，后续可开展更加详细的调查并建立回归模型进行分析。最后，随着家庭医生签约服务率的升高，“签而不约”逐渐成为家庭医生签约服务中亟须解决的问题，不同岗位家庭医生团队成员的激励机制的现状与激励因素偏好的差异是否会对其提供家庭医生服务积极性与质量产生影响也可开展进一步的研究。综上所述，本研究发现不同岗位家庭医生团队成员在收入福利与培训学习方面存在差异，且不同岗位家庭医生团队成员的激励因素偏好也有所不同。建议继续优化家庭医生团队成员薪酬结构，提升签约服务水平；提升家庭医生团队的收入及签约服务费，完善经济激励措施；加强基层培训学习力度，提升基层医疗卫生机构服务能力；保障医疗卫生人员权益，提高基层医务人员的社会认可度。本研究结果有助于进一步细化完善家庭医生团队激励机制，为制定相关政策措施提供依据，从而更好地满足家庭医生团队成员的物质与精神需要，为社区居民提供更加优质的家庭医生签约服务。作者贡献：景日泽、方海负责文章的构思与设计；冯黄于飞、王嘉豪负责资料的收集与整理；冯黄于飞负责结果的分析和解释、论文撰写；方海进行论文的修订，负责文章的质量控制与审校，监督管理。本文无利益冲突。参考文献［1］原国家医改办，原国家卫生计生委，原国家发改委，等．关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知［EB/OL］．（2016-06-06）［2020-06-26］．http://www.gov.cn/xinwen/2016-06/06/content_5079984.htm.［2］殷东，张家睿，王真，等．中国家庭医生签约服务开展现状及研究进展［J］．中国全科医学，2018，21（7）：753-760．DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2018.07.001.YIN D，ZHANG J R，WANG Z，et 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文章来源：护士进修 网址: http://hsjx.400nongye.com/lunwen/itemid-2156.shtml
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